2024醫(yī)保政策盤點(diǎn)

新版國家醫(yī)保藥品目錄的出爐、跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)范圍的擴(kuò)大、醫(yī)保基金預(yù)付工作的規(guī)范……2024年，國家醫(yī)保政策迎來一系列重要的調(diào)整和變革。本文將盤點(diǎn)2024年重要的醫(yī)保政策。

《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》指導(dǎo)司法實(shí)踐

2024年2月28日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，深刻認(rèn)識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家長治久安。要切實(shí)提高政治站位，深刻認(rèn)識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

醫(yī)療保障基金飛行檢查首次開展“回頭看”

2024年4月28日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公開發(fā)布《國家醫(yī)保局 財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》指出，2019年建立飛行檢查工作機(jī)制以來，5年間陸續(xù)組織200多個(gè)檢查組次，在全國范圍抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機(jī)制，2022年以來已抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000多家?？傮w看，國家和省級飛行檢查已累計(jì)追回醫(yī)保相關(guān)資金80多億元，產(chǎn)生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?；饟p失、強(qiáng)化高壓震懾的積極效應(yīng)，成為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”。2024年，國家飛行檢查首次開展“回頭看”，這一措施避免已經(jīng)查過的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會再查，在規(guī)范使用醫(yī)保基金方面產(chǎn)生懈怠思想，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。

第四批高值醫(yī)用耗材集采落地

2024年，第四批高值醫(yī)用耗材集采在全國陸續(xù)落地。河北省于5月8日正式執(zhí)行國家組織人工晶體類及運(yùn)動醫(yī)學(xué)類醫(yī)用耗材集采的中選結(jié)果，患者做手術(shù)的費(fèi)用進(jìn)一步降低。廣東省、陜西省發(fā)出通知于5月31日開始執(zhí)行第四批高值醫(yī)用耗材集采價(jià)格。按照國家醫(yī)保局要求，全國各省份也于6月落地執(zhí)行。

積極推進(jìn)2024年集采擴(kuò)面

2024年5月14日印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同 做好2024年醫(yī)藥集中采購提質(zhì)擴(kuò)面的通知》顯示，積極推進(jìn)2024年集采擴(kuò)面。藥品方面，開展新批次國家組織集采，做好胰島素和前幾批集采藥品協(xié)議期滿接續(xù)采購；重點(diǎn)指導(dǎo)湖北繼續(xù)牽頭中成藥集采、山東牽頭中藥飲片集采、河南牽頭國家組織集采可替代藥品集采、三明聯(lián)盟開展腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病用藥集采等藥品全國聯(lián)采工作。耗材方面，國家組織開展新批次高值醫(yī)用耗材集采和人工關(guān)節(jié)接續(xù)采購；重點(diǎn)指導(dǎo)江西、安徽、廣東、浙江、福建、河南、河北等7省分別牽頭體外診斷試劑、超聲刀、結(jié)扎夾、冠脈切割球囊、血管介入等醫(yī)用耗材全國聯(lián)采工作。

DRG/DIP2.0版本：醫(yī)保醫(yī)療改革進(jìn)一步協(xié)同

2024年7月23日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。相比1.0版分組，2.0版分組主要有三方面改進(jìn)：一是2.0版分組聚焦重點(diǎn)學(xué)科，回應(yīng)臨床的關(guān)切。重點(diǎn)對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)等問題進(jìn)行了優(yōu)化完善。二是2.0版分組升級了分組方法，增強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)精度。一方面，優(yōu)化臨床論證方式，在原有31個(gè)臨床認(rèn)證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，又建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開展耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合認(rèn)證。另一方面，升級統(tǒng)計(jì)分析方法，并引用麻醉的風(fēng)險(xiǎn)分級。三是2.0版分組增加了不入組的規(guī)則，提高了分組的科學(xué)性。增設(shè)了編碼的教育規(guī)則，首次編入不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼的列表。該通知還強(qiáng)調(diào)要用好特例單議機(jī)制。對因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制 參保人可享五大紅利

2024年8月1日《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》發(fā)布，發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴(kuò)、提、獎、便”?！胺拧笔侵高M(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬?！疤帷笔侵高B續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。“獎”就是指建立居民醫(yī)?；鹆銏?bào)銷人員的獎勵機(jī)制，當(dāng)年沒有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，并直接結(jié)算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理進(jìn)一步明確要求

2024年9月23日，《長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》印發(fā)，針對當(dāng)前長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，立足保障參保人員權(quán)益、統(tǒng)籌支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，明確了定點(diǎn)管理的基本原則：一是堅(jiān)持寬進(jìn)嚴(yán)管。立足當(dāng)前長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總體供給不足、亟需培育的現(xiàn)狀，對機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理申請堅(jiān)持從寬原則，體現(xiàn)了支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的要求。機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)后，重點(diǎn)督促其從嚴(yán)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格基金使用情況監(jiān)督。二是突出運(yùn)用信息化管理手段。適應(yīng)數(shù)字化發(fā)展趨勢，明確機(jī)構(gòu)需具備信息化條件，按照“一人一檔”的原則建立護(hù)理服務(wù)文書電子檔案，按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)傳送長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息。三是尊重試點(diǎn)實(shí)際預(yù)留政策空間。

醫(yī)?；痤A(yù)付：緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力

2024年11月11日發(fā)布的《關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》要求符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預(yù)付金。醫(yī)保部門審核后商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模，原則上于每年第一季度結(jié)束前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。預(yù)付金實(shí)行按年度核定，年底前醫(yī)保部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結(jié)算金額的方式予以收回。該通知旨在通過預(yù)付部分醫(yī)?；鸬姆绞剑瑤椭c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，進(jìn)而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，促進(jìn)藥品和耗材企業(yè)穩(wěn)健運(yùn)行，一體推動“三醫(yī)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）協(xié)同發(fā)展和治理。

《短缺藥品價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)管理操作指引》維護(hù)市場秩序和患者權(quán)益

2024年11月27日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《短缺藥品價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)管理操作指引》，并明確自2025年1月1日起施行。該文件出臺背景源于近年來短缺藥品供應(yīng)形勢的明顯改善，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些新問題，如企業(yè)制造短缺、以缺逼漲等。特別是地方性短缺現(xiàn)象尤為突出，對此，國家醫(yī)保局已約談多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，以維護(hù)市場秩序和患者權(quán)益。內(nèi)容共分為六部分31條，主要明確了四個(gè)方面的思路：一是嚴(yán)格對照“兩個(gè)清單”及應(yīng)急處理的具體品種，強(qiáng)調(diào)保供優(yōu)先；二是堅(jiān)持市場定價(jià)原則，優(yōu)化短缺易短缺藥品的直接掛網(wǎng)流程；三是預(yù)防與處置相結(jié)合，分類管理價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)；四是壓實(shí)首漲省份責(zé)任，加強(qiáng)跨省協(xié)同聯(lián)動。

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新增91種藥品 重點(diǎn)支持“全球新”的創(chuàng)新藥

2024年11月28日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，公布2024年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄：新增91種藥品，平均降價(jià)63%，預(yù)計(jì)2025年將為患者減負(fù)超500億元，藥品總數(shù)增至3159種。據(jù)介紹，新增的91種藥品包括腫瘤用藥26個(gè)（含4個(gè)罕見?。?、糖尿病等慢性病用藥15個(gè)（含2個(gè)罕見病）、罕見病用藥13個(gè)、抗感染用藥7個(gè)、中成藥11個(gè)、精神病用藥4個(gè)以及其他領(lǐng)域用藥21個(gè)，將于2025年1月1日在全國范圍內(nèi)正式實(shí)施。本次目錄調(diào)整將“全球新”的創(chuàng)新藥作為重點(diǎn)支持對象，新增的91種藥品中有38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論是比例還是絕對數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。

新增5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用可跨省直接結(jié)算

2024年12月1日，全國醫(yī)保正式上線慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至目前，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。

第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購開標(biāo)

2024年12月19日，第五批國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購開標(biāo)，此次集采覆蓋人工耳蝸類、外周血管支架類醫(yī)用耗材，23家企業(yè)中選。其中人工耳蝸類中選產(chǎn)品包括植入體和言語處理器，外周血管支架類中選產(chǎn)品包括下肢動脈支架、非下肢動脈支架、靜脈支架，將廣泛惠及聽障患者和血管疾病患者。

國家醫(yī)保局要求排查虛開發(fā)票“一藥雙價(jià)”等問題

2024年12月20日，國家醫(yī)保局針對公安部門偵破的醫(yī)藥領(lǐng)域虛開發(fā)票案，向各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局發(fā)函，要求認(rèn)真排查銀杏葉提取物注射液、頭孢唑肟鈉注射液、水解蛋白口服溶液等涉案產(chǎn)品是否存在類似問題，盡快摸清掛網(wǎng)價(jià)格底數(shù)。國家醫(yī)保局在函件中表示，堅(jiān)決反對虛高藥價(jià)加重患者負(fù)擔(dān)，堅(jiān)決反對虛開發(fā)票形成非法利益鏈條，堅(jiān)決反對“一藥雙價(jià)”“帶金銷售”等違法違規(guī)行為。

國家醫(yī)保局召開座談會 藥企重點(diǎn)回應(yīng)控成本、保質(zhì)量等措施

2024年12月26日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)藥集中帶量采購座談會，邀請國家藥監(jiān)局、中選醫(yī)藥企業(yè)、臨床和藥學(xué)專家、媒體、資本市場研究機(jī)構(gòu)代表參加，就近期社會關(guān)注的集中采購藥品質(zhì)量保障、行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展等問題溝通交流，聽取意見建議。與會企業(yè)反映，藥品的原料成本、生產(chǎn)工藝等在行業(yè)內(nèi)是相對透明的，不可能為了集采中選而低于成本報(bào)價(jià)。

（中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)記者 韓璐）